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《滨州市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》政策解读

2017-12-06浏览量:1439次

《滨州市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》将于7月1日实施。为帮助参保人员及时全面了解新修订的医疗保险门诊慢性病政策,现就有关政策解读如下。

 一、门诊慢性病俗称“特殊疾病”

据介绍,门诊慢性病是指患者经过医院系统治疗,病情稳定,可以出院,但停止治疗会恶化病情甚至危及生命的重大、疑难、危险的疾病。我们习惯上叫特殊疾病,也有叫门诊大病的,今后统一称为门诊慢性病。

基本医疗保险制度建立以来,为解决参保人员门诊医药费用负担过重的问题,保障医保基金支出在门诊和住院两环节的平衡,逐步建立和完善了门诊慢性病管理体系。目前,已确定的门诊慢性病病种,职工有34种,居民有16种。为探索更加有效、更加规范的门诊慢性病管理办法,省内其他市地在门诊慢性病管理上进行了许多创新和探索,特别是在人员准入退出、病种鉴定标准、费用控制方面进行了有益的尝试,门诊慢性病管理的精细化、规范化和公平公正的要求成为制度完善的迫切要求。我市现行的门诊慢性病管理文件是2012年和2015年发布实施的,在门诊慢性病人员资格管理、医疗费用控制及准入退出机制等方面需要进一步修订完善。

在政策修订中,我市坚持了以下原则:一是坚持政策稳定性和连续性原则。病种范围、鉴定标准、经办程序、门诊管理等方面,基本保持原来的框架。二是坚持以收定支、收支平衡原则,促进医保制度可持续发展。三是坚持精细化、规范化管理原则。四是坚持便民利民、公平公正原则。

 二、新政策六个方面体现便民利民

一是门诊慢性病实行按病种分类限额管理。门诊慢性病分为甲乙两类,甲类病种为恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植抗排斥免疫调节治疗、血友病;其它病种为乙类病种。根据病情及治疗费用情况,甲类病种暂不限额,对乙类病种设置统筹基金支付年度限额。

二是适当调整门诊慢性病种类。职工由34种调整为37种,增加了肾病综合征、原发性血小板增多症、血友病。居民由16种调整为19种,增加血友病、苯丙酮尿症,器官移植与心、脑、血管疾病异体植入术后综合治疗分别设立。

三是职工申请慢性病的资格,由缴费满12个月调整为满6个月;慢性病种类由2种增加到不超过4种,日常用药由品种管理转向额度管理。居民门诊慢性病仍控制在2种以内,实行额度管理。

四是职工慢性病管理实行弹性限额。政策范围内费用年度限额以内,按80%比例报销,超过限额部分按50%比例报销。对患多种慢性病的,可以按规定增加病种并核增费用额度。对病情较重,核定病种发生费用超过年度限额一倍以上的,年终经医疗专家评审,可按年度限额内支付比例报销费用。起付线以半年为计算单位,上半年纳入的,执行700元,下半年纳入的,执行350元。

五是方便驻外人员就医购药。长期居住外地人员可以在居住地就医购药,每半年报销一次。

六是可以转诊治疗。经签约的慢性病定点医疗机构批准可到外地曾就医的定点医疗机构复查,或购买本地短缺的药品,回参保县区报销。

 三、多种慢性病患者如何确定年度限额

年度限额是指一个年度内核准病种统筹基金支付的最高数额,不含全额自费、部分自付、起付标准等统筹基金不予支付部分。

职工患有两种及以上乙类病种患者的限额核定,按下列公式计算:多病种限额=基础限额+增加限额;基础限额按照就高的原则取各病种限额高值;增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算。如职工张某身患胃癌及高血压、类风湿关节炎,其年度限额应这样确定:胃癌属甲类病,暂不限额;高血压、类风湿关节炎的年度限额标准分别为6500元、4000元,按就高原则确定基础限额为6500元,增加限额应为4000元对应的增加额1200元,因此张某的年度限额应为6500元+1200元=7700元。

参保居民乙类病种年度限额统一为2500元,患两种乙类病的,年度限额为5000元。政策范围内医疗费用,年度内起付标准为200元,起付标准以上的部分按50%的比例支付,乙类病超过年度最高支付限额部分,统筹基金不予支付。

四、获得门诊慢性病资格须经统一鉴定

申请门诊慢性病资格须按规定参加基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费(职工缴费须满6个月),并正常享受医疗保险待遇。经过统一鉴定,符合门诊慢性病病种范围和鉴定定标准的,获得门诊慢性病资格。

在参加我市基本医疗保险之前已患恶性肿瘤(含白血病)、器官移植、尿毒症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍的非本市户籍人员,不享受我市门诊慢性病待遇。

申报材料有:《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》;提交近两年的住院病历(二级及以上医院);相关检查检验报告等有关材料。职工申报材料报县区医疗保险经办机构初步审核后,每年3月、9月全市统一鉴定。居民申报材料报参保地乡镇、街道办医保经办机构初步审核后,每年6月、12月由县区医保经办机构统一鉴定。鉴定合格人员自下月起享受待遇。

门诊慢性病鉴定结果在县区人力资源社会保障网站公示。申请人对鉴定结果有异议的,可于结果公布之日起10日内提出复审申请,医保经办机构组织专家二次鉴定,第二次鉴定结果作为本年度最终鉴定结果。

对亟需用药的申请慢性病资格,新政策规定,患恶性肿瘤;白血病;尿毒症;脏器官移植;心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗的人员,按要求提供住院病历,经认定合格,10个工作日内予以办理。其它病种须集中鉴定。

五、门诊慢性病人员非终身享受待遇

取得门诊慢性病资格人员需要定期复查复审,不是终身享受待遇的。患甲类慢性病的,暂不复审。被认定患有乙类门诊慢性病,按规定享受待遇的有效期为两年(病种有特别规定年限的除外),到期门诊慢性病资格自动终止。

门诊慢性病人员可于有效期届满前3—6个月,向参保地医疗经办机构提出复查申请,并提交近两年的住院及门诊病历资料,申请复查。如所患疾病符合门诊慢性病鉴定标准,可继续享受相关待遇;如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的,不再享受门诊慢性病待遇。不参加复查的,不再享受门诊慢性病待遇。

门诊慢性病人员一个年度内未发生医药费,或医药费未达到起付标准的,其门诊慢性病资格自动终止。

2017年1月1日前取得门诊慢性病资格人员,患有乙类慢性病的,应于2018年12月31日前,按要求向县区医保经办机构提交相关材料进行复查。

六、门诊就医购药仅限核定的病种

门诊慢性病人员在选定的定点医疗机构诊疗购药,仅限核定的病种。每次开药限一个月量。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。超过核定病种范围的诊疗、药品费用,不予支付。除急诊(限核定病种)外,在非定点医疗机构发生的费用,统筹基金不予支付。用于帮助诊断的相关检查费用以及为防止并发症的相关预防性用药费用,统筹基金不予支付。

经选定的慢性病定点医疗机构批准,可以到外地曾就医的定点医疗机构进行复查复诊或购买本地短缺药品。凭转诊证明、处方、发票、收费明细、相关检查检验报告单等材料,按异地就医政策到定点医疗机构报销。

七、长驻外地患者每年可分两次报销

对于长期居住滨州市以外的门诊慢性病人员,首先要在居住地医保定点医疗机构中选择一家公立医疗机构,到参保县区医保经办机构备案。其次,相关费用凭《门诊慢性病医疗证》处方、发票、收费明细、相关检查检验报告单等材料,每年1月、7月的上旬报销。

因病情需要转往上级医院治疗的,须将个人申请、门诊慢性病定点医疗机构的转诊证明和接诊医疗机构的门诊病历复印件同时提交,按异地就医政策报销。

八、参保人员违规将“得不偿失”

在门诊慢性病鉴定过程中,参保人员弄虚作假的,鉴定结果无效,两年内不得重新申请。

参保人员将本人的《门诊慢性病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性病医疗证》,套取医保基金的,追回经济损失,取消其门诊慢性病待遇,两年内不得重新申请;情节严重的,移交有关部门处理。

对医患串通、弄虚作假,套取医保基金及药品、串换药品等违反医疗保险管理规定行为的,追回医保基金,对参保人员暂停待遇六个月直至取消资格,两年内不得重新申请,对有关工作人员按规定处理。

编辑者:超级管理员

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